Anamnèse

Sexe
Âge
Antécédents notables

Se présente pour

Baisse d’état général
Fatigue
Modification du poids
Prise/Perte
Poids en kg
Temps en jours
Modification de l'appétit
Type
Fièvre
Température
Sudations nocturnes
BMI "anormal"
Poids
Taille
Traumatisme crânien
Perte de conaissance
Amnésie circonstancielle
Céphalée inhabituelle
Vertiges
Diplopie
Type
Amaurose fugace Cécité monoculaire transitoire
Côté
Perte de force
Membre
Perte de sensibilité
Membre
Paresthésies
Membre
Méningisme
Photophobie
Phonophobie
Aphasie
Alexie
Dysgraphie
Dysarthrie
Dysphagie
Type
Troubles de la marche
Dyspnée
NYHA
Orthopnée
DPN
Angor
Type
Palpitations
Syncope
OMI
Nycturie
Claudication
PM
Dyspnée
mMRC
Douleurs thoraciques
Toux
Expectorations
Couleur
Hémoptysies
Symptômes d'IVRS
Terrain atopique
Douleurs abdominales
Nausées
Vomissements
Hématémèse
Pyrosis
Diarrhées
Constipation
Méléna
Hématochésies
Rectorragies
Stéatorrhées
Selles pâles
Dernières selles il y a jours
A jeun depuis heures
Dysurie
Hématurie
Modif. fréquence miction
Type
Incontinence urinaire
Nycturie
RSAR
Otologie
Vertiges
Otalgie
Côté
Otorragie
Côté
Otorrhée
Côté
Hypoacousie
Côté
Acouphène
Côté
Douleur mastoïdienne
Côté
Raideur de nuque
Rhinologie
Rhinorrhée
Épistaxis
Côté
Écoulement postérieur
Éternuement
Anosmie
Congestion des sinus
D G
Laryngologie
Odynophagie
Dysphagie
Type
Dysphonie
Trismus
Arthralgies
Oedème articulaire
Rougeur articulaire
Faiblesse musculaire
Symptômes d'uvéite
Xérophtalmie
Xérostomie
ATCD de fausse couche
Contage
Pathologie
Aliment suspect
Aliment
Voyage récent
Destination
Contact avec des animaux
Animal
Morsure de tique
RSAR
Règles irrégulière
Pertes vaginales
Couleur
Ménorragies Saignement abondant durant les menstruations
Métrorragies Saignement hors des menstruations
Douleurs pelviennes
Dyspareunie
Lésion génitale
DDR
Contraception
Dernier PAP test
GxPx
Alcool à risque
Quantité
Tabagisme
Paquets/jour 1 paquet standard = 20 cigarettes
Pendant
Autre substance
Substance
Régime particulier
Régime
Sédentarisme
En couple
Status
Enfants
Nombre d'enfant
Travail actuellement
Travail
Pourcentage
Hobbies
Hobby
Aide à domicile
Type
Fréquence
Favoris sauvegardés
Rapport copié

Status

Tachy/bradycardie (FC)
Fréquence cardiaque
Hypo/hypertension (TA)
TAS
TAD
Tachy/bradypnée (FR)
Fréquence respiratoire
Désaturation/besoin d'O2
Litres d'O2
Saturation
Fièvre
Température
GCS < 15
Yeux
Parole
Motricité
Somnolent
Non-collaborant
Désorienté
Modes
Trouble du langage
Aphasie
Troubles praxiques
Apraxie
Héminégligence
Côté
Anosmie
Côté
Déficit visuel
D G
Pupille aréactive
Côté
Anisocorie
Côté
Troubles oculomoteurs
D IV VI III III III III III III III III VI IV G
Hypoesthésie faciale
D G
Parésie faciale
Gauche
Droite
Hypoacousie
Côté
Rinne/Weber anormal
Weber
Rinne gauche
Rinne droite
Nystagmus
Orientation
Sens
Direction
Fixation
Halmagyi positif "Head Impulse test" ou test d’impulsion de la tête
Côté
Test de Skew positif
Côté
Dix-Hallpike positif
Côté
Asymétrie du voile du palais
Côté
NC XI atteint
Côté
Déviation de la langue
Côté
Hypoesthésie
Dermatomes
Barré/Mingazzini non-tenu
Membre
Paralysie
Force
Mouvement
Articulation
Côté
ROT anormal
Vivacité
Localisation
Côté
RCP en extension
Côté
Adiadococinésie
Membre
Dysmétrie
Membre
Romberg positif Aggravation d'un trouble de l'équilibre lors de la fermeture des yeux
Chute
Côté
Roue dentée
Membre
Raideur de nuque
Lasègue positif
Côté
Marche anormale
Démarche
Arythmie
Fréquence
Rythme
Auscultation cardiaque
B1, B2 anormaux
B1
B2
Bruit surajouté
B3, B4
Souffle
Foyer
Temps
Phase
Intensité
Irradiation
Souffle carotidien
Côté
Souffle fémoral
Côté
Turgescence jugulaire
Reflux hépato-jugulaire
OMI
Côté
Godet
PP absent
Membre
TRC > 3 sec
Membre
Mollet rigide
Côté
Signe de Homans
Côté
Cyanose périphérique
Membre
Cyanose centrale
Signes de tirage
Ampliation asymétrique
Côté
Percussion anormal
Sonorité
D G
Murmure anormal
Sonorité
D G
Bruit surajouté
Sonorité
D G
Adénomégalie palpée
D 2. sus-claviculaire 3. pectoral 4. axilaire 1. cervical 1 2 3 4 G
Ictère
Abdomen tendu
Abdomen douloureux
D G
Bruits anormaux
Intensité
Tonalité
Défense
D G
Détente
D G
Signe de McBurney
Signe du psoas
Côté
Signe de l'obturateur
Côté
Signe de Murphy
Hépatomégalie
Signes d'ascite
Matité déclive mobile
Signe du flot
Astérixis
Splénomégalie
Hernie palpée
Reductibilité
D G
Adénomégalie inguinale
Côté
Toucher rectal anormal
Prostate
Marge anale
Tonus (sphincter anal)
Fécalome
Loge rénale douloureuse
Côté
Masse rénale palpée
Côté
Souffle rénal
Côté
Douleur sus-pubienne
Masse sus-pubienne
Otologie
Hypoacousie
Côté
Rinne/Weber anormal
Weber
Rinne gauche
Rinne droite
Othématome
Côté
Douleur du tragus
Côté
Douleur mastoïdienne
Côté
Raideur de nuque
Nystagmus
Orientation
Sens
Direction
Fixation
Halmagyi positif "Head Impulse test" ou test d’impulsion de la tête
Côté
Test de Skew positif
Côté
Dix-Hallpike positif
Côté
Romberg positif Aggravation d'un trouble de l'équilibre lors de la fermeture des yeux
Chute
Côté
Otoscopie anormale
Côté
Gauche
Cérumen dans le CAE
Erythème du CAE
Corps étranger
Perforation tympanique
Bombement tympanique
Droite
Cérumen dans le CAE
Erythème du CAE
Corps étranger
Perforation tympanique
Bombement tympanique
Rhinologie
Douleur des sinus
D G
Déformation nasale
Côté
Emphysème sous-cutané
Rhinoscopie anormale
Côté
Gauche
Epistaxis antérieur Saignement du plexus plexus de Kiesselbach
Epistaxis postérieur Saignement du plexus plexus de Woodruff
Hématome septal
Droite
Epistaxis antérieur Saignement du plexus plexus de Kiesselbach
Epistaxis postérieur Saignement du plexus plexus de Woodruff
Hématome septal
Laryngologie
Trismus
Stridor
Inspection buccale anormale
Aphtose buccale
Candidose buccale
Erythème oropharyngé
Luette déviée
Côté
Amygdales anormales
Côté
Gauche
Hypertrophiée
Exsudat
Droite
Hypertrophiée
Exsudat

Examens paraclinique

FSS anormale
Hémoglobine
MCV
MCHC
Réticulocytes (G/L)

Arégénératif : <70 G/l

Hyporégénératif : 70-120 G/l

Régénératif : >120 G/l
Leucocytes
Neutrophiles (G/L)
Thrombocytes
Syndrome inflammatoire
Leucocytose
Insuffisance rénale
Type
Électrolytes perturbés
Natrémie (mmol/L)
Kaliémie (mmol/L)
Magnésémie (mmol/L)
Calcium corrigé (mmol/L)
Phosphatémie (mmol/L)
Crase perturbée
INR augmenté
PTT prolongé
Tests hépatiques perturbés
Cytolyse
Rapport ASAT/ALAT
Cholestase
Hyperbilirubinémie
Type
Tests pancréatiques perturbés
Lipase >3x la norme
TSH
T3 et T4
Stix anormal
Sédiment anormal
Cylindres
FENa
FEUrée
Rythme ectopique Rythme sinusal = Onde P positive en I et II, négative en aVR
Rythme irrégulier
Tachy/bradycardie (FC)
Fréquence cardiaque
Trouble de la conduction AV PR normal = 120ms - 200ms
Type
Axe anormal Normal : 30° à 90°
Axe
QRS large Normal : QRS ≤ 120 ms
QRS anormal en précordial Normal : rS en V1, qR en V6, avec transition
Type
Présence d'onde Q
Onde Q
ST sus/sous-décalé
Onde T anormale T normale : asymétrique et positive (sauf en aVR et V1)
+ amplitude max < 2/3 du QRS
T négative
T > 2/3 QRS
QTc anormal Normal : ≤ 440ms pour un homme et ≤ 460ms pour une femme

QT mesuré

Rythme cardiaque
FNP positif
Virus
Hémocultures positives
Germes

S. aureus

S. epidermidis

S. pneumoniae

P. aeruginosa

E. coli

K. pneumoniae

E. faecalis

E. faecium

E. cloacae

C. albicans
Cultures d'expecto positives
Germes

S. pneumoniae

L. pneumophila

M. pneumoniae

P. aeruginosa

H. influenzae

S. aureus

A. baumannii

E. coli

K. pneumoniae
Cultures d'urines positives
Germes

E. coli

K. pneumoniae

P. mirabilis

E. faecalis

E. aerogenes

S. saprophyticus

P. aeruginosa

E. cloacae

C. albicans
Antigènes urinaires positifs
Bactérie
pH
PₐCO₂
HCO₃⁻
Sodium
Chloride