Insuffisance rénale aigue KDIGO __ d'origine __
Le bilan biologique met en évidence une insuffisance rénale aigue avec un pic de créatininémie à __ μmol/L. L'examen clinique retrouve des signes de déshydratation/surcharge. La FeNa/FeUrée est calculée à __%, la bandelette et le sédiment urinaire retrouvent une hématurie, une leucocyturie, une protéinurie, une bactériurie, des nitrites, des cylindres __. Le tout parlant en faveur d'une origine __, motivant __. Cela permet une bonne évolution biologique avec une créatininémie de sortie à __ μmol/L.
On retrouve également une anémie, une hypocalcémie ainsi qu'une albuminurie à __ mg/g, parlant en faveur d'une composante chronique, à suivre en ambulatoire.
Insuffisance rénale chronique KDIGO G_A_ d'origine __
Pour rappel, l'étiologie retenue est une __. Une biopsie rénale a été réalisée le __ montrant __. La créatininémie habituelle se trouve autour des __ μmol/L.
Le bilan biologique d'admission met en évidence une créatininémie à __ μmol/L (eGFR selon CKD-EPI à __ mL/min/1,73 m2). La formule sanguine retrouve une anémie normochrome normocytaire, les analyses urinaires retrouvent un ratio protéinurie/créatininurie à __ mg/mmol, avec __% d'albumine, associée à une hématurie, une glucosurie, une leucocyturie et des cylindres __.
Le suivi du poids et de la volémie durant le séjour __.
On retrouve une hyperkaliémie, hyperphosphatémie, hypomagnésémie, hypocalcémie et une acidose métabolique. L'hyperkaliémie est traitée par sulfonate de polystyrène (Sorbisterit) et gluconate de calcium, l'ECG montre __. L'hyperphosphatémie est traitée par chelateur du phosphate (Sevelamer/Phosphonorm/Fosrenol). L'hypocalcémie est substituée par calcium et vitamine D (Calcimagon D3). L'hypomagnésémie est substituée. L'acidose métabolique est compensée par sodium bicarbonate (Nephrotrans) avec une cible de bicarbonate sanguin à > 22 mmol/L. L'anémie est traitée par EPO (Aranesp/Eprex).
Au vu des œdèmes (OAP) réfractaires, de l'acidose réfractaire, de l'hyperkaliémie réfractaire et de l'urémie symptomatique (astérixis, ataxie, léthargie, péricardite), des dialyses sont réalisées, la dernière le __.
Hyponatrémie __-osmolaire __volémique, sur __
Le bilan biologique met en évidence l'hyponatrémie susmentionnée avec nadir de la natrémie à __ mmol/l. L'examen clinique retrouve des/pas de signes de surcharge/déshydratation. L'osmolalité plasmatique est basse/dans la norme/élevée. L'osmolalité urinaire est basse/élevée, avec une FeNa/FeUrée basse/élevée, parlant en faveur __, motivant un traitement par diurétiques/restriction hydrique/réhydratation. Cela permet une bonne évolution avec une natrémie de sortie à __ mmol/l.
Infection urinaire basse non-/compliquée à __
Nous retrouvons à l'anamnèse une pollakiurie, une algurie, une hématurie et une douleur sus-pubienne, sans nausées et vomissements. L'examen clinique retrouve un état apyrétique avec des loges rénales souples et indolores. Le bilan biologique ne montre pas d'important syndrome inflammatoire. Les analyses urinaire retrouvent une leucocyturie, une bactériurie, une hématurie et des nitrites. La culture d'urine retrouve un E. Coli / K. Pneumoniae / P. Mirabilis (risque de calcul) / S. Saprophyticus.
Une antibiothérapie par Nitrofurantoïne est administrée pour 5 jours (ou Fosfomycine est administrée en dose unique ou Co-trimoxazole est administré pour 3 jours), du __ au __.
Au vu d'une infection urinaire récidivante, nous proposons un traitement d'œstrogènes topiques (femme ménopausée) ainsi qu'un apport hydrique de 1500 ml.
Si homme : Le toucher rectal montre une prostate indolore. Une PCR pour chlamydia et gonocoque revient négative. Une antibiothérapie par Co-trimoxazole est administré pour 7-10 jours (ou 14 jours si prostatite), du __ au __.
Infection urinaire haute non-/compliquée __ à __
Nous retrouvons à l'anamnèse une pollakiurie, une algurie, une hématurie et une douleur sus-pubienne, avec nausées et vomissements. L'examen clinique retrouve un état fébrile avec une douleur lors de la palpation de la loge rénale __. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire. Les analyses urinaire retrouvent une leucocyturie, une bactériurie, une hématurie et des nitrites. La culture d'urine retrouve un E. Coli / K. Pneumoniae / P. Mirabilis (risque de calcul) / S. Saprophyticus. Un US des voies rénales montre __. L'Uro-CT montre __.
Une antibiothérapie par ceftriaxone IV avec relais par ciprofloxacine per os est administrée pour un total de 7-14 jours, du __ au __.
Fibrillation atriale inaugurale/paroxystique/persistante/longue-persistante/permanente, valvulaire/non-valvulaire, avec :
L'ECG d'entrée montre un rythme bradycarde/normocarde/tachycarde irrégulièrement irrégulier avec fluctuation de la ligne de base et une absence d'onde P. Le bilan biologique montre des électrolytes, une fonction rénale et une TSH dans la norme.
L'ETT montre sténose mitrale/hypokinésie/oreillettes dilatées. Un holter montre __.
Un traitement anticoagulant par Xarelto/Eliquis/Sintrom est initié au vu d'un score CHA2DS2-VASc à __ pts et HAS-BLED à __ pts.
Un traitement de rate contrôle est initié/poursuivit par bétabloquant / anticalcique (BPCO/asthme sévère) / digoxine avec une fréquence cible de repos à > 80 bpm (au vu de l'absence de symptôme) // > 110 bpm (au vu de la présence de symptômes).
Un traitement de rythme contrôle est initié par amiodarone (FeVG abaissée) / flecaïnide.
Une cardioversion électrique/médicamenteuse (amiodarone) est à prévoir après 3 semaines d'anticoagulation.
Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (HFpEF) / modérément réduite (HFmrEF) / réduite (HFrEF) d'origine ischémique, rythmique, hypertensive, valvulaire, dilatée, avec :
L'anamnèse retrouve une dyspnée NYHA __, une orthopnée, une dyspnée paroxystique nocturne, un angor stable/instable, des palpitations, un épisode de syncope, des OMI, une nycturie et une prise de __ kg sur __ jours (poids cible à __kg). L'examen clinique retrouve un rythme (ir)régulier (tachy-/brady-)normocarde, des crépitants bi-basaux, des œdèmes des membres inférieurs bilatéraux prenant le godet, un reflux hépato-jugulaire et un souffle __systolique maximum au foyer __ à __/6. Le bilan biologique met en évidence des NT-proBNP/BNP __, des troponines __, une anémie, un syndrome inflammatoire, des marqueurs biliaires __ et une TSH __. L'ECG d'entrée montre __. La radiographie de thorax montre __. L'ETT montre __.
Le traitement diurétique est transitoirement intensifié et une oxygénothérapie transitoire est administrée, permettant une évolution clinique favorable, avec une perte de __ kg pour un poids de sortie de __ kg (poids cible estimé à ___ kg) et un traitement diurétique de __ à sa sortie.
Au vu d'une ETT montrant __ et de __ , l'étiologie retenue est __.
Les traitements d'IEC/ARA/ARNI, bêta-bloquant, ARM et iSGLT-2 sont poursuivis. Au vu d'une hypoferritinémie, une substitution de fer par voie orale/intraveineuse est administrée.
Pneumonie communautaire/nosocomiale à __
A l'anamnèse on retrouve une dyspnée, de la toux et des expectorations. A son arrivée le-a patient-e est hémodynamiquement stable, fébrile à __°C et nécessite __ L d'O2 pour saturer dans les cibles __. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire__ avec/sans leucocytose. La radiographie de thorax retrouve un foyer en __. Le frottis nasopharyngé (Influenza, SARS-CoV2, RSV) revient négatif. Les hémocultures reviennent ___. Les antigènes urinaires reviennent __. Une culture d'expectoration revient __. Les PCR pour C. pneumoniae, M. pneumoniae et L. pneumophila reviennent __.
Le score CURB-65 est calculé à __ et l'acquisition est considérée communautaire/nosocomiale en raison d'un séjour hospitalier de plus/moins de 48h. Une oxygénothérapie est administrée jusqu'au ___. Une antibiothérapie probabiliste par __ est introduite avec relais par __ selon l'antibiogramme pour une durée totale de __ jours, du __ au __. L'évolution clinique est __.
Bronchopneumopathie chronique obstructive de stade __ selon GOLD (FEV1 à __%, mMRC __), avec :
Pour rappel, le traitement habituel avant cette hospitalisation était composé d'un SABA/SAMA en réserve, avec comme traitement de fond un LAMA/LABA/ICS, associé à une oxygénothérapie à domicile, CPAP, BIPAP et de l'azithromycine 3x/semaine.
L'examen clinique révèle une tachypnée, une SaO2 à __ sous __ L d'O2, un tirage, une cyanose périphérique et centrale ainsi que des sibilances/ronchis expiratoires avec expirium prolongé. La gazométrie montre une pO2 à __mmHg ainsi qu'une acidose respiratoire avec un pH à __ et une pCO2 à __ mmHg. La radiographie thoracique montre un aplatissement des coupoles diaphragmatiques avec hyperinflation. Les hémocultures et les cultures d'expectoration reviennent __.
Nous retenons une exacerbation de BPCO avec __/3 critères d'Anthonisen, motivant l'introduction d'une corticothérapie orale (prednisone 40 mg) et une antibiothérapie par co-amoxicilline (pas de facteur de risque pour un P. aeruginosa) pour 5 jours, du __ au __. Associé à cela, nous débutons de manière transitoire une oxygénothérapie avec/sans nécessité de VNI, une bithérapie de SABA et SAMA d'office, ainsi que de la physiothérapie respiratoire. Au vu de la difficulté d'expectoration, un traitement mucolytique par n-acétylcystéine est ajouté. Le tout permet une bonne évolution avec sevrage de l'oxygénothérapie le __.
L'étiologie retenue est __.
Anémie __cytaire __chrome _régénérative avec nadir à __ g/L d'origine mixte, spoliative, inflammatoire (oncologique, infectieuse), carentielle, ferriprive, rénale, sur troubles thyroïdiens
Arégénérative : Au bilan biologique, nous retrouvons l'anémie susmentionnée. En effet, les réticulocytes absolus sont bas. Le bilan vitaminique revient dans la norme/retrouve une carence en B9/B12 que nous substituons. La TSH revient dans la norme/abaissée/augmentée. Le bilan martial met en évidence une ferritine à __ ug/L avec une CRP à __ mg/L. La transferrine est à __ g/L et le récepteur soluble de la transferrine (sTfR) à __ %, parlant en faveur d'une cause inflammatoire/ferriprive. Nous introduisons un traitement de Fer per os / calculons le déficit en fer à __ mg selon Ganzoni, et débutons un traitement de __ mg de fer intraveineux.
Régénérative : Au bilan biologique, nous retrouvons l'anémie susmentionnée. En effet, les réticulocytes absolus sont augmentés à > 120 G/L. L'haptoglobine, les LDH et la bilirubine conjuguée reviennent __ parlant en faveur d'une cause hémolytique/hémorragique. Le test de Coombs revient __ et le frottis sanguin montre __. Une OGD montre __.
Au vu d'un seuil transfusionnel à 70__80 g/L nous administrons __ culots érythrocytaires le __.
Nous retenons donc une origine ____. L'hémoglobine de sortie est à __ g/L.
Drépanocytose homozygote avec :
L'anamnèse retrouve des douleurs osseuses au niveau de __, sans/avec douleur thoracique, dyspnée, toux et symptômes neurologiques. A son arrivée le-a patient-e est hémodynamiquement stable, tachycarde, fébrile, tachypnéique et désature à __% en air ambiant. L'examen clinique retrouve des signes de tirage, l'auscultation pulmonaire est dans la norme / retrouve __ et le reste du status ne retrouve pas de point d'appel infectieux. Le suivi biologique montre un pic de LDH à __ le __, suivi d'une rapide diminution, ainsi qu'une anémie normocytaire normochrome __régénérative. La radiographie de thorax est dans la norme / retrouve une opacité nouvelle au niveau du lobe __.
Concernant l'antalgie, en parallèle du paracétamol, une pompe PCA de morphine IV est introduite jusqu'au __ avec bonne évolution des douleurs. Au vu des sibilances un traitement bronchodilatateur est transitoirement administré. Concernant la prévention de la falciformisation, une hydratation intraveineuse de glucosalin et une oxygénothérapie avec cibles de saturation > 95% sont mises en place, ainsi que de la physiothérapie respiratoire. Au vu du syndrome thoracique aigu, nous administrons __ CE durant le séjour et une antibiothérapie par ceftriaxone et azithromycine__ est débuté pour 7-10__ jours, soit du __ au __. Le traitement d'hydroxyurée est poursuivi durant l'hospitalisation.
Concernant la cause de cette crise, le-a patient-e rapporte __ changement de température/voyage/stress/altitude/infection.
Maladie thrombo-embolique veineuse, avec :
A l'anamnèse on retrouve une dyspnée nouvelle, des hémoptysies, des douleurs thoraciques respirodépendantes // une douleur, rougeur et œdème du membre inférieur gauche/droite. L'examen clinique révèle une auscultation pulmonaire __ // un membre inférieur droite/gauche œdématiée, rouge, chaud, avec un mollet tendu, douloureux, un signe de Homans positif et un cordon veineux palpable. Le score de Wells est à __ parlant d'un risque __. L'ECG montre une onde S en DI ainsi qu'une onde Q et une onde T inversée en DIII. Le score de Wells/Genève revient à __. Les D-dimères reviennent à __ ug/L. Le CT thoracique injecté montre une embolie pulmonaire __segmentaire au niveau __ // L'US du membre inférieur montre une thrombose veineuse profonde de __ cm au niveau de la veine __.
Une anticoagulation thérapeutique est débutée par __ pour une durée de 3 mois (si facteur de risque réversible et transitoire) // au long court (si non-provoquée et peu de risque de saignement), avec réévaluation annuelle de l'indication.
Cirrhose CHILD-PUGH __, MELD __, d'origine __, avec :
L'examen clinique retrouve un ictère de la conjonctive et de la peau, des angiomes stellaires, une gynécomastie, un érythème palmaire, des caput medusae, une hépato-splénomégalie, des signes d'ascite (signe du flot et matité mobile) ainsi qu'un astérixis et un GCS diminué. Le bilan biologique montre des tests hépatiques perturbés avec un ratio ASTA/ALAT à __, une bilirubine conjuguée et un taux d'ammonium augmentés, une thrombopénie, une hypoalbuminémie ainsi qu'une crase perturbée. Une OGD montre __. La ponction d'ascite montre __.
Ascite : Durant le séjour, on retrouve des signes d'ascite (flow et matité déclive), avec une US hépatique retrouvant __. Un régime hyposodé avec de la spironolactone sont introduits. Au vu de la persistance des œdèmes et d'une hypokaliémie nous ajoutons du Lasix. Une ponction évacuatrice ramène __ L ce qui permet __
RVO : Durant le séjour l'hémoglobine chute avec extériorisation haute motivant l'administration d'érythromycine et d'octréotide suivi d'une OGD qui retrouve des varices œsophagiennes de stade F__ avec signes rouge, ces dernières sont ligaturées. Un traitement de Norfloxacine et de bêta-bloquant sont alors introduits.
PBS : Durant le séjour le-a patient-e présente des douleurs abdominales, avec diarrhées, défense, détente, fièvre, tachycardie et frissons. Une ponction d'ascite montre des neutrophiles à ≥ 250 neutrophiles/mm3 avec une culture d'ascite retrouvant __, le tout parlant en faveur d'une péritonite bactérienne spontanée. Les hémocultures montrent __. Au vu de l'acquisition communautaire, une antibiothérapie par ceftriaxone est alors débuté pour 5 jours (du __ au __), et au vu de l'insuffisance rénale aigue / de l'hyperbilirubinémie à > 68 µmol/L, nous administrons également de l'albumine. // Au vu de l'acquisition nosocomiale, une antibiothérapie par pipéracilline-tazobactam est alors débuté pour __ jours (du __ au __), associée à une perfusion d'albumine. La ponction de contrôle montre une baisse de > de 25% des neutrophiles démontrant l'efficacité du traitement.
Encéphalopathie : Durant le séjour le-a patient-e développe une désorientation, une chute de son Glasgow à __/15 (E V M), un astérixis, une hypertonie et des ROT hypervifs. L'ammoniémie revient à __. Le CT cérébral exclu un saignement ou tout autre anomalie. Nous introduisons un traitement de lactulose avec un objectif de > 3 selles par jours. Au vu de la non amélioration un traitement de Rifaximine est débuté.
Au vu des varices œsophagiennes / gastriques nous introduisons /poursuivons un traitement de bétabloquant en prévention primaire / secondaire. Au vu du risque d'encéphalopathie hépatique, nous introduisons / poursuivons le traitement laxatif avec une cible d'au moins 3 selles par jours. Au vu des œdèmes un traitement de spironolactone et de diurétique de l'anse est introduit / poursuivi.
Pancréatite aigüe de gravité faible / intermédiaire / sévère, CTSI __/10
L'examen clinique révèle un ictère, des bruits abdominaux conservés avec un abdomen souple, douloureux en épigastrique sans défense ni détente avec un signe de Murphy __, des ecchymoses périombilicales et des flancs, ainsi que des crépitants bi-basaux et un GCS diminué à __/15. Le bilan biologique retrouve une lipase augmentée à > 3x la norme, un syndrome inflammatoire avec/sans leucocytose/leucopénie, des tests hépatiques __ avec un rapport ASAT/ALAT à __, une macrocytose avec augmentation de la g-GT, une calcémie __ et des triglycérides __. La radiographie de thorax montre des épanchements pleuraux. L'US d'admission montre une lithiase biliaire. Le CT abdominal d'admission montre __. Le score BISAP est calculé à __.
Nous retenons une pancréatite aigüe, motivant un traitement par hyperhydratation IV (__L/24h), mise à jeun et une antalgie par pallier 3, permettant __. Au vu de la disparition des douleurs, l'alimentation est progressivement reprise avec retour à un régime habituel dès le __. Au vu de la bonne évolution, l'hydratation IV est progressivement diminuée jusqu'à être arrêtée, de même l'antalgie.
Concernant les complications, le CT abdominal à 72h montre montre un faux anévrisme / une thrombose porte / une HTP segmentaire / une fistule / un iléus, avec un CTSI à __/10. On note comme autre complication (cf. problème dédié), une décompensation cardiaque / décompensation cirrhotique / insuffisance rénale aigue / une détresse respiratoire avec PaO2/FiO2 < 300.
Au vu de __, l'étiologie retenue est __.
Diabète de type II non insulino-requérant
Pour rappel, le traitement antidiabétique en cours est composé de Metformine, agoniste GLP-1, inhibiteur DDP-4, sulfonylurée, inhibiteur SGLT-2, insuline avec schéma basal-bolus (Lantus/Toujeo/Levemir/Tresiba/Xultophy à __UI). La dernière hémoglobine glyquée était mesurée à __% en __.
Durant le séjour, le profil glycémique reste stable // montre des hypo/hyperglycémies matinales/post-/pré-prandiales/sur toute la journée. Un schéma correcteur d'insuline rapide est alors instauré et nous modifions le schéma d'insuline basal, avec à sa sortie, un schéma basal par __ à __ UI et bolus par __ à __UI.
Au vu d'une fonction rénale avec une eGFR > 45 ml/min/1,73m2, le traitement de metformine est transitoirement mis en suspens. Au vu de nausées et vomissement, le traitement par agoniste GLP-1 / inhibiteur DDP-4 est transitoirement mis en suspens. Au vu du risque d'hypoglycémie dans le contexte de diminution des apports glucidiques, le traitement par sulfonylurée est transitoirement mis en suspens. Au vu de la déshydratation et des tensions basses, le traitement par inhibiteur SGLT-2 est transitoirement mis en suspens.
Au vu de __ (plainte visuelle, eGFR, hypoesthésie, claudication, escarre) et du risque de complications à long terme, nous vous proposons d'organiser __ (bilan ophtalmique, rénal, neurologique, angiologique, un suivi par un podologue).
Nous dosons une hémoglobine glyquée qui revient à __, nous retenons une cible à 7% (ou 8% si hypoglycémie fréquentes).